仲裁审查申请书
×××劳动人事争议仲裁委员会：
与 的 等争议事项，在 劳动人事争议调解委员会（中心）的主持下，自愿达成调解协议。依照《劳动人事争议仲裁办案规则》有关规定，现申请对该调解协议进行仲裁审查。
劳动者送达地址：
联系电话：
用人单位送达地址：
申请人（签名、盖章或者捺印）：
年 月 日
附：调解协议、仲裁审查承诺书、当事人身份证明及资格证明、证明材料
