×××劳动人事争议仲裁委员会
委托调解书
×劳人仲案字〔 〕第 号
（调解组织或者其他具有调解能力的组织、个人）：
依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《劳动人事争议仲裁办案规则》等规定，处理劳动人事争议应当先行调解。经双方当事人同意，本委委托你方对 和 之间的劳动/人事争议进行调解。
请你方于 年 月 日前完成调解工作，并将调解结果告知 劳动人事争议仲裁委员会。
年 月 日
附：申请人仲裁申请书一份、（被申请人答辩书一份）
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