管辖异议申请书
申请人(姓名或名称)：
住所：
通讯地址： 联系电话：
（法定代表人/负责人：） （职务：）
委托代理人：（写明基本信息）
请求事项：
将×××劳动人事争议仲裁委员会……(写明案件当事人和案由)(×劳人仲案字〔 〕第 号)一案移送至×××劳动人事争议仲裁委员会管辖。
事实和理由：
（写明提出管辖异议的事实和理由）
申请人（签名、盖章或者捺印）：
年 月 日
