仲裁申请书
（非因工死亡待遇类）
申请人： 性别： 民族：
身份证号：
住所： 联系电话：
通讯地址：
被申请人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
仲裁请求
1、被申请人支付 （几名）申请人丧葬补助费 元。
2、被申请人支付 （几名）申请人一次性救济费 元（ 元/月× 个月）。
3、被申请人自 年 月 日起支付申请人 供养亲属生活困难补助 元/月，直至其丧失领取条件，如遇待遇调整，按新标准执行。
事实与理由
年 月 日, （死者姓名）到被申请人处从事 工作，双方 （签订/未签订）书面劳动合同，合同期限为： 年 月 日至 年 月 日。申请人月工资为 元。工作期间，被申请人 (为/未为）申请人缴纳各项社会保险费。 年 月 日 时 分，申请人因 （生病/其他非因工死亡原因）死亡。 申请人 系死亡职工 之 （说明死者与申请人的亲属关系）；申请人 系死亡职工 之 ；申请人 系死亡职工 之 。为维护申请人的合法权益，请依法裁决。
此致
钢城区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
