仲裁申请书
（工伤待遇类）
申请人： 性别： 民族：
身份证号：
住所： 联系电话：
通讯地址：
被申请人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
仲裁请求
1、被申请人支付 （几名）申请人一次性工亡补助金 元。
2、被申请人支付 （几名）申请人丧葬补助金 元。
3、被申请人自 年 月 日起按照 元/月的标准支付申请人 （申请人姓名）供养亲属抚恤金，直至丧失享受待遇条件。
4、被申请人自 年 月 日起按照 元/月的标准支付申请人 （申请人姓名）供养亲属抚恤金，直至丧失享受待遇条件。
事实与理由
年 月 日, （死者姓名）到被申请人处从事 工作，双方 （签订/未签订）书面劳动合同，合同期限为： 年 月 日至 年 月 日。申请人月工资为 元。工作期间，被申请人 (为/未为)申请人缴纳各项社会保险费。 年 月 日 时 分，申请人因 死亡。济南市钢城区人力资源和社会保障局于 年 月 日认定 （死者姓名）所受伤害为工伤。申请人 系死亡职工 之 （说明死者与申请人的亲属关系）；申请人 系死亡职工 之 ；申请人 系死亡职工 之 。为维护申请人的合法权益，请依法裁决。
此致
钢城区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
