仲裁申请书
（病假工资类）
申请人： 性别： 民族：
身份证号：
住所： 联系电话：
通讯地址：
被申请人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
仲裁请求
被申请人支付申请人病假工资（或疾病救济费） 元（ 年 月 日至 年 月 日，详见计算明细）。
事实和理由
年 月 日,申请人到被申请人处从事 工作，双方 （签订/未签订）书面劳动合同，合同期限为： 年 月 日至 年 月 日。申请人月工资为 元。工作期间，被申请人 (为/未为）申请人缴纳各项社会保险费。 年 月 日至 年 月 日期间，申请人因病请假，被申请人未依法支付申请人病假工资（或疾病救济费）。为维护申请人的合法权益，请求依法裁决。
此致
钢城区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附件：仲裁请求计算明细
仲裁请求计算明细
1、被申请人支付申请人病假工资 元。
年 月 日至 年 月 日休病假，按照本人工资 元/月×70%× 个月。
2、被申请人支付申请人疾病救济费 元。
年 月 日至 年 月 日休病假累计超过6个月，按照本人工资 元/月×60%× 个月。
