授 权 委 托 书
×××劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 与我（单位）的劳动/人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名： 性别：
出生日期： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
（受委托人是律师或者基层法律服务工作者的，应写明身份及所在律师事务所或者基层法律服务所的名称）
委托事项和权限如下：
（2）姓名： 性别：
出生日期： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委托人（签名、盖章或者捺印）：
受委托人（签名、盖章或者捺印）：
年 月 日
注：1.授权委托书必须记明委托事项和权限。委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反申请，必须有委托人的特别授权。
2.委托代理人除提交授权委托书外，还应当提交以下相关材料：①律师应当提交律师执业证、律师事务所证明材料；②基层法律服务工作者应当提交法律服务工作者执业证、基层法律服务所出具的介绍信以及至少一方当事人住所地在本区（县）辖区内的证明材料；③当事人的近亲属应当提交身份证件和与委托人有近亲属关系的证明材料；④当事人的工作人员应当提交身份证件和与当事人有合法劳动人事关系的证明材料；⑤当事人所在社区、单位推荐的公民应当提交身份证件、推荐材料和当事人属于该社区、单位的证明材料；⑥有关社会团体推荐的公民应当提交身份证件和符合民事诉讼法司法解释第八十七条规定条件的证明材料。
