集体争议案件推举代表人申请书
×××劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 等 人与 （单位）的劳动人事争议案件，依照法律规定，现推举下列人员为代表人：
序号 | 姓名 | 性别 | 出生日期 | 通讯地址 | 联系电话 | 备注 |
申请人：（签名捺印）：
代表人（签名捺印）：
代表人权限：
年 月 日
说明及注意事项：
1．推举代表人应为三名至五名。在申请书中写明各位代表人的基本情况。
2.所有参加并同意推举代表人的劳动者当事人均应在本申请书上签名捺印。被推举的代表人应当在本申请书上签名捺印。
3．本申请书一式两份，一份交仲裁委员会，一份由当事人自己留存。
4．代表人如增加、放弃仲裁请求，承认对方的主张，同意和解，进行调解需征求申请人同意，在推举代表人申请书上予以载明。
